Co to jest chłoniak?

Dalmatina · Wysłany: Wto 16:22, 06 Mar 2007 Temat postu: Co to jest chłoniak?

Informacje ze strony Przychodni Weterynaryjnej "BIAŁOBRZESKA"

Mianem chłoniaka określa się proliferację komórek jednej linii limfocytarnej. Jest on jednym z najczęściej występujących u psów nowotworów układu krwiotwórczego. Leczenie pacjentów z chłoniakiem szybko przynosi dobre rezultaty. Standardowo stosowane protokoły chemioterapii w przypadku wielu psów wydłużają czas przeżycia i pozwalają na utrzymanie wysokiej jakości życia. Niemniej jednak pojawiają się coraz to nowe sposoby leczenia. Biorąc pod uwagę wysoką zapadalność psów na chłoniaki i dobrą odpowiedź na leczenie tego nowotworu, bardzo istotnym jest aby lekarze weterynarii znali najlepsze dla chłoniaka metody diagnostyczne i terapeutyczne. W artykule omówiono istotne objawy kliniczne, metody rozpoznawania chłoniaka psów, czynniki wpływające na rokowanie, zamieszczono też przegląd metod leczniczych aktualnie stosowanych i tych, które zostaną wprowadzone do lecznictwa w przyszłości.

Populacje limfocytów
Wśród limfocytów wyróżnia się limfocyty B (komórki B), limfocyty T (komórki T) oraz komórki naturalnie cytotoksyczne (komórki NK). Wskutek aktywacji limfocyty B ulegają przekształceniu w komórki plazmatyczne produkujące i uwalniające przeciwciała. Wśród limfocytów T znajdują się subpopulacje limfocytów pomocniczych i cytotoksycznych. Limfocyty T cytotoksyczne rozpoznają i niszczą nieprawidłowe komórki, w tym komórki transformowane wirusem i nowotworowe. Limfocyty T pomocnicze biorą udział w aktywacji limfocytów B i makrofagów. Komórki NK są dość nietypowe, gdyż nie posiadają receptorów rozpoznających antygen, stąd uznawane są za komórki efektorowe biorące udział w mechanizmach odporności nieswoistej.
Limfocyty B i T wywodzą się z limfoidalnych komórek prekursorowych szpiku kostnego. Limfocyty B dojrzewają w szpiku kostnym, a T w grasicy. Dojrzałe limfocyty B i T migrują do obwodowych narządów limfatycznych, w tym węzłów chłonnych, śledziony i tkanki limfatycznej związanej z błonami śluzowymi. W obwodowych narządach limfatycznych dochodzi do ekspozycji dojrzałych limfocytów B i T na krążące antygeny i ich udziału w adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej.

Występowanie i objawy kliniczne
Rocznie stwierdza się 30 nowych przypadków chłoniaka na 100 000 populacji (1). Jak dotąd nie wyjaśniono przyczyn rozwoju chłoniaka u psów. Przeprowadzono wiele badań mających na celu ustalenie znaczenia czynników środowiskowych w etiologii choroby. Badano między innymi wpływ ekspozycji na herbicydy zawierające kwas fenoksyoctowy oraz pola magnetycznego o niskiej częstotliwości indukowanego przez prąd elektryczny (2, 3). Czynniki środowiskowe prawdopodobnie zapoczątkowują proces nowotworowy, jednak jak dotąd nie udowodniono bezpośredniego ich związku z rozwojem choroby. Hipoteza, iż przyczyną chłoniaków u psów mogą być retrowirusy nie została nigdy potwierdzona (4).
Objawy kliniczne chłoniaka psów są bardzo różnorodne i zależne od lokalizacji anatomicznej nowotworu, stopnia i podstopnia zaawansowania klinicznego choroby. U psów ze względu na lokalizację anatomiczną wyróżnia się cztery postaci chłoniaka: wieloogniskową, pokarmową, śródpiersiową i pozawęzłową (5).
Najczęściej występującą postacią chłoniaka jest chłoniak wieloogniskowy stwierdzany u psów niemalże w 84% przypadków tego nowotworu (5). Większość psów z chłoniakiem wieloogniskowym trafia do lekarza weterynarii z powodu uogólnionego, niebolesnego powiększenia obwodowych węzłów chłonnych. Poza powiększeniem obwodowych węzłów chłonnych stwierdza się zajęcie przez zmienione nowotworowo limfocyty narządów wewnętrznych: śledziony, wątroby, szpiku kostnego i innych organów pozawęzłowych (6). W wyniku osiągania przez nowotwór dużej masy w organizmie mogą występować objawy ogólne, takie jak: ospałość, brak apetytu, posmutnienie.
Postać pokarmowa chłoniaka występuje rzadziej i stanowi około 5 do 7% wszystkich przypadków chłoniaka psów (5). U zwierząt z chłoniakiem w tej lokalizacji występują zaburzenia żołądkowo-jelitowe, w tym: brak apetytu, wymioty, biegunka oraz znaczna utrata masy ciała w związku z zaburzeniami w trawieniu i wchłanianiu składników pokarmowych.
Pozostałe postaci chłoniaka psów to postać śródpiersiowa i pozawęzłowa. Postać śródpiersiową chłoniaka charakteryzuje powiększenie doczaszkowych węzłów chłonnych śródpiersiowych, grasicy lub obu tych struktur. Ponieważ grasica jest centralnym narządem limfatycznym dla dojrzewających limfocytów T, wiele chłoniaków śródpiersia wywodzi się z limfocytów T. U psów z chłoniakiem śródpiersia mogą występować objawy ze strony układu oddechowego związane z gromadzeniem się płynu w jamie opłucnej, bezpośrednim uciskiem na sąsiadujące płaty płuc. Stwierdzany jest także zespół żyły głównej przedniej. Występująca u pacjenta nowotworowego pierwotna poliuria z następczą polidypsją powinna nasunąć podejrzenie hiperkalcemii tła nowotworowego – zespołu paranowotworowego spotykanego u 40% psów z chłoniakiem śródpiersia.
W postaci pozawęzłowej chłoniaka, która dotyczyć może skóry, płuc, nerek, oczu i ośrodkowego układu nerwowego stwierdza się bardzo różne objawy kliniczne. W chłoniaku skóry występują różnorodne zmiany, począwszy od pojedynczych, wyniesionych guzków z owrzodzeniami do uogólnionych, rozlanych zmian przebiegających z nadmiernym złuszczaniem się naskórka. Chłoniak skóry klasyfikowany jest jako epiteliotropowy lub nieepiteliotropowy. Chłoniak epiteliotropowy jest nowotworem zbudowanym z limfocytów T, natomiast chłoniak nieepiteliotropowy to nowotworowy naciek limfocytów B. Ziarniniak grzybiasty, najczęstsza postać chłoniaka skóry psów, jest odmianą chłoniaka epiteliotropowego.

Rozpoznawanie
Rozpoznanie chłoniaka jest zazwyczaj proste. Ostateczna diagnoza stawiana jest w oparciu o wyniki badania cytopatologicznego lub histopatologicznego. Ponieważ w większości przypadków chłoniak występuje w postaci wieloogniskowej, stąd z reguły wystarczająca do uzyskania rozpoznania jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa powiększonych węzłów chłonnych. Podczas badania cytologicznego w aspiratach z węzłów chłonnych widoczne są monomorficzne duże komórki limfoblastyczne. Choć uzyskanie ostatecznego rozpoznania dzięki badaniu cytopatologicznemu nie jest trudne, badanie to nie umożliwia różnicowania pomiędzy poszczególnymi typami chłoniaka. Badanie histolopatologiczne pozwala określić stopień złośliwości histologicznej nowotworu i jego immunofenotyp. Wyróżnia się chłoniaki o niskim, pośrednim i wysokim stopniu złośliwości. Chłoniaki o wysokim stopniu złośliwości lepiej reagują na chemioterapię niż chłoniaki o niskim stopniu złośliwości, jednak psy z chłoniakami o niskim stopniu złośliwości przeżywają dłużej pomimo niestosowania agresywnej chemioterapii. Immunofenotypowanie chłoniaków za pomocą przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko glikoproteinom zlokalizowanym na powierzchni komórek (określanym jako kompleks różnicowania [CD]) umożliwia określenie w przypadku nowowtorów limfoidalnych, czy wywodzą się one z limfocytów B (CD 79+) czy T (CD 3+). U psów z chłoniakami T-komórkowymi stwierdza się krótsze okresy remisji i krótszy czas przeżycia w porównaniu z pacjentami z chłoniakami z limfocytów B.

Nowe metody diagnostyczne
Standardowo rozpoznanie w chorobach limfoproliferacyjnych psów formułowane jest w oparciu o badanie cytopatologiczne i histopatologiczne. U psów z zaawansowaną chorobą postępowanie zmierzające do postawienia ostatecznej diagnozy jest proste. Jednak w niektórych sytuacjach rozpoznanie nowotworu tkanki limfoidalnej stanowi dla lekarza weterynarii wyzwanie. Bezcenna jest możliwość określenia populacji limfocytów zmienionych nowotworowo, wtedy gdy wyniki badania cytopatologicznego i histopatologicznego są nie rozstrzygające.
Opierając się na teorii monoklonalności w rozwoju nowotworu można stwierdzić, że każdy nowotwór wywodzi się z jednej, prekursorowej, zmutowanej komórki. Teoria ta znajduje także zastosowanie w odniesieniu do nowotworów tkanki limfoidalnej, w tym chłoniaków, będących klonami komórkowymi wywodzącymi się z jednego, zmienionego nowotworowo limfocyta. Każdy limfocyt posiada specyficzne miejsce wiązania antygenu. W przypadku limfocytów T określane jest ono jako receptor limfocyta T, a odnośnie limfocytów B receptor limfocyta B. Ponieważ budowa i jednych i drugich receptorów jest niepowtarzalna, sekwencje DNA kodujące białka receptorowe także różnią się od siebie.
Technologia wykorzystująca łańcuchową reakcję polimerazy (PCR) umożliwia amplifikację sekwencji DNA kodujących receptory limfocytów T i B różnych subpopulacji. W tkankach, w których znajdują się limfocyty różnych klonów, tak jak przy powiększeniu węzłów chłonnych wywołanym stymulacją antygenową, amplifikacja DNA kodującego białka receptorowe podczas PCR pozwala na uzyskanie produktów PCR o różnej wielkości. W przypadkach nowotworów narządów limfatycznych wśród uzyskiwanych produktów PCR przeważa jeden produkt określonej wielkości. Taki wynik wskazuje na rozprzestrzenienie się i obecność jednego klonu limfocytów. Choć metoda PCR umożliwia wykrycie populacji limfocytów zmienionych nowotworowo, to jej użyteczność kliniczna jest ograniczona, ponieważ w większości przypadków chłoniaków jednoznaczne rozpoznanie uzyskiwane jest prostszymi metodami.
Poza metodą PCR innym sposobem określenia populacji zmienionych nowotworowo limfocytów jest ocena ploidii DNA metodą cytometrii przepływowej. W jednym z badań przeprowadzonych tą metodą nienowotworowe tkanki limfatyczne cechowała diploidalność, a około 20% nowotworowych tkanek limfatycznych wykazywało aneuplodię.

Klasyfikacja kliniczna
Po rozpoznaniu chłoniaka następnym krokiem jest określenie stopnia rozprzestrzenienia się choroby w organizmie. W tym celu tradycyjnie stosowany jest pięciostopniowy system klasyfikacji klinicznej Światowej Organizacji Zdrowia (tabela 1). Większość psów trafia do lekarza weterynarii w zaawansowanym stadium choroby i klasyfikowana jest jako stopień III lub IV. Dodatkowo oprócz pięciostopniowej klasyfikacji WHO każdy przypadek chłoniaka klasyfikowany jest jako podstopień kliniczny. Psy bez ogólnych objawów choroby klasyfikowane są jako podstopień A, z ogólnoustrojowymi objawami choroby jako podstopień B.
Rokownicza wartość klasyfikacji klinicznej jest sporna jednak w większości przypadków chłoniaka wieloogniskowego dodatkowe informacje uzyskane dzięki badaniom diagnostycznym takim jak badanie morfologiczne, profil biochemiczny surowicy, badanie moczu, rtg klatki piersiowej, usg jamy brzusznej, umożliwiają wybór bardziej efektywnej metody leczenia. Zmiany widoczne na zdjęciu rtg klatki piersiowej typowe dla chłoniaka mogą mieć charakter rozlanych bądź ograniczonych nacieczeń miąższu płuc, polegać na powiększeniu węzłów chłonnych na terenie klatki piersiowej lub obecności tworów w przedniej części śródpiersia (1 Cool

. Badanie cytologiczne wypłuczyn z drzewa oskrzelowego jest skutecznym sposobem potwierdzenia nacieczeń płuc przez nowotworowo zmienione limfocyty. W przypadku znacznego zajęcia miąższu płuc przez proces nowotworowy w początkowych dniach leczenia stan pacjenta można poprawić podając tlen. Przy podejrzeniu nacieczeń nowotworowych w węzłach chłonnych obwodowych, wątrobie, czy śledzionie należy wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową tych narządów. Psy ze znacznym nowotworowym nacieczeniem miąższu wątroby powodującym niewydolność wątroby czy żółtaczkę nie powinny ogólnie otrzymywać chemioterapeutyków, których metabolizm w dużym stopniu zależny jest od aktywacji wątrobowych enzymów mikrosomalnych lub, które w znacznym stopniu wydalane są z żółcią. U psów z niedokrwistością, małopłytkowością, czy leukopenią w celu potwierdzenia nacieczenia szpiku kostnego wykonywane jest badanie aspiratów szpiku kostnego lub materiału z biopsji korowej szpiku kostnego. U psów ze znaczną cytopenią, w celu zwiększenia szansy na poprawę stanu klinicznego i jakości życia, należy przetoczyć pełną krew, rozpocząć podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania oraz czynników wzrostowych szpiku kostnego. Psy z objawami neurologicznymi mogą wymagać badania płynu mózgowo-rdzeniowego i zastosowania zaawansowanych technik obrazowania, takich jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny. U psów z chłoniakiem ośrodkowego układu nerwowego w płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się podwyższone stężenie białka całkowitego i liczby komórek, a u znacznego odsetka psów także populację limfocytów zmienionych nowotworowo. Psy, u których stwierdzono zajęcie ośrodkowego układu nerwowego wymagają leczenia cytostatykami o właściwościach lipofilnych, przenikających barierę krew-mózg co pozwala na osiągnięcie pożądanych efektów klinicznych.

Czynniki rokownicze
Pomimo dobrej odpowiedzi chłoniaka psów na leczenie systemowe, u niewielkiej grupy psów nie obserwuje się poprawy klinicznej nawet po zastosowanie agresywnej chemioterapii wielolekowej. Różne czynniki decydują o powodzeniu lub porażce leczenia. Czynnikami istotnymi dla rokowania co do czasu wolnego od objawów chorobowych lub czasu przeżycia są: podstopnie kliniczne według Światowej Organizacji Zdrowia, stopień złośliwości histologicznej nowotworu, immunofenotyp oraz lokalizacja anatomiczna nowotworu. Rokowanie w przypadku psów z ogólnymi objawami choroby (podstopień B) jest gorsze niż w przypadku psów w podstopniu A. Stopień złośliwości histologicznej, czy typ chłoniaka wpływają na reakcję na leczenie oraz czas przeżycia pacjenta. Psy z chłoniakiem określonymi histologicznie jako procesy o pośrednim i wysokim stopniu złośliwości bardzo dobrze reagują na leczenie, ale można się u nich spodziewać szybkich nawrotów choroby oraz krótszego czasu przeżycia. I przeciwnie, psy z chłoniakiem o histologicznym niskim stopniu złośliwości słabo reagują na chemioterapię, ale czas przeżycia jest u nich dłuższy niż u psów z chłoniakami o pośrednim i wysokim stopniu złośliwości. Poza klasyfikacją histologiczną znaczenie dla rokowania ma typ limfocytów z których wywodzi się chłoniak. Czas przeżycia psów z chłoniakami T-komórkowymi jest krótszy niż czas przeżycia psów z chłoniakami wywodzącymi się z limfocytów B. Wpływ na długość przeżycia ma lokalizacja nowotworu. Psy z rozlanym chłoniakiem układu pokarmowego, ośrodkowego układu nerwowego, chłoniakiem skóry czy śródpiersia żyją krócej niż psy z innymi postaciami chłoniaka.

Leczenie
Decyzja o leczeniu zależy od różnych czynników, w tym podstopnia klinicznego choroby, stopnia złośliwości histologicznej nowotworu, lokalizacji nowotworu, zgody właściciela. Odpowiedź na leczenie klasyfikowana jest jako całkowita remisja, częściowa remisja, stabilizacja lub postęp choroby (tabela 2). W większości protokołów chemioterapii wyróżnić można fazę indukcyjną i podtrzymującą leczenia, które zazwyczaj różnią się rodzajami stosowanych leków przeciwnowotworowych i ich dawkowaniem. Podczas indukcji maksymalizacja dawek leków polega na częstym podawaniu leków cytostatycznych. W większości przypadków chłoniaka dochodzi do znacznego i szybkiego zmniejszenia się masy nowotworu, co powoduje cofnięcie się objawów klinicznych choroby i poprawę jakości życia. Podczas leczenia podtrzymującego pacjent otrzymuje mniejszą ilość leków cytostatycznych w mniejszych dawkach. Celem tej fazy leczenia jest utrzymanie remisji.
Przed rozpoczęciem chemioterapii należy uwzględnić podstopień kliniczny choroby u pacjenta. Psy bez ogólnych objawów choroby (podstopień A) tolerują lepiej agresywne leczenie indukcyjne. Psy z ogólnymi objawami choroby (podstopień B) są zazwyczaj osłabione, dlatego mogą odpowiadać lepiej na mniej agresywne leczenie indukcyjne trwające 7-14 dni. Terapia może następnie zostać zintensyfikowana po uzyskaniu poprawy klinicznej.
Leki przeciwnowotworowe standardowo używane w chemioterapii indukcyjnej chłoniaka to winkrystyna, doksorubicyna, cyklofosfamid, L-asparaginaza i prednizon. U około 75% psów leczonych protokołami wielolekowymi osiągana jest remisja (całkowita lub częściowa). Przy zastosowaniu chemioterapii wielolekowej przewidywany czas przeżycia dla psów z chłoniakiem z limfocytów B wynosi od 9 do 12 miesięcy. Spodziewany czas przeżycia psów z chłoniakiem z limfocytów T jest zazwyczaj krótszy, w większości przypadków wynosi 6 miesięcy. U psów nie reagujących na leczenie według standardowych protokołów chemioterapii wielolekowej lub u pacjentów ze wznową stosowana jest chemioterapia ratunkowa. Opracowano różne protokoły chemioterapii ratunkowej pozwalające na uzyskanie długotrwałej drugiej i trzeciej remisji. Przeciętnie chemioterapia ratunkowa powoduje u 10-40% wcześniej leczonych psów remisję całkowitą, która trwa przez około 1 do 5 miesięcy.
Ponieważ istnieje wiele różnych protokołów chemioterapii, dla lekarza weterynarii wybranie tego właściwego może stanowić problem. Zasadą jest, że chemioterapia wielolekowa zapewnia lepszą odpowiedź na leczenie, dłuższą remisję oraz dłuższy czas przeżycia w porównaniu z chemioterapią jednolekową. Ponadto zastosowanie leków przeciwnowotworowych w postaci iniekcji pozwala na uzyskanie remisji u większego odsetka psów oraz dłuższych remisji i czasu przeżycia niż w przypadku zwierząt leczonych cytostatykami podawanymi doustnie. Zastosowanie doksorubicyny w celu uzyskania pierwszej remisji pozwala osiągnąć najlepsze efekty leczenia. Przy wyborze schematu leczenia należy poszukiwać protokołu chemioterapii, który jest najbardziej efektywny i wiąże się z możliwymi do zaakceptowania objawami ubocznymi.
Bardzo rzadko chłoniak powoduje ciężkie i zagrażające życiu pacjenta powikłania związane z uciskiem na sąsiednie tkanki i organy. Na przykład problemy w oddychaniu mogą występować w chłoniaku zlokalizowanym w śródpiersiu, niedowład lub porażenie może być wynikiem zajęcia przez chorobę ośrodkowego układu nerwowego, a niedrożność jelit może być spowodowana przez ognisko chłoniaka w ścianie przewodu pokarmowego. W takich przypadkach szybkie ustąpienie wymienionych objawów choroby, nim osiągnięta zostanie remisja po wdrożeniu chemioterapii, możliwe jest dzięki leczeniu uzupełniającemu, tj. zabiegowi chirurgicznemu lub radioterapii.
Nowe protokoły chemioterapii nie wymagające leczenia podtrzymującego
Po skutecznej chemioterapii indukcyjnej pacjent przez dłuższy okres czasu poddawany jest leczeniu podtrzymującemu, które zapobiega szybkiemu wzrostowi nowotworu. Podczas długiego okresu leczenia podtrzymującego właściciele zwierzęcia narażeni są na niedogodności związane z powtarzającymi się wizytami w lecznicy. Z tego powodu kwestionowana jest konieczność prowadzenia chemioterapii podtrzymującej i poszukiwane są alternatywne metody pozwalające na uzyskanie długotrwałej remisji.

Wysokodawkowe protokoły chemioterapii
W jednym z badań psy z chłoniakiem wieloogniskowym leczono według zmodyfikowanego i zintensyfikowanego protokołu indukcyjnego Uniwersytetu Wisconsin-Madison (47). Po 25 tygodniach leczenia indukcyjnego psów z chłoniakiem nie wprowadzono leczenia podtrzymującego. Czas wolny choroby oraz czas przeżycia nie różniły się statystycznie istotnie od czasów uzyskanych w grupie zwierząt leczonych według standardowego protokołu Uniwersytetu Wisconsin-Madison. Jednak ilość zejść śmiertelnych z powodu zastosowanego leczenia była znacznie wyższa niż w przypadku zwierząt leczonych tradycyjnie (odsetek szans 8, Cool

. Leczenie zintensyfikowane wybierają właściciele chcący zaryzykować wystąpienie objawów związanych z toksycznością i liczący na krótszą terapię i rozumiejący, że zastosowane leczenie nie powoduje zasadniczo wydłużenia czasu przeżycia zwierzęcia.

Napromienianie połowy ciała
Badano skuteczność napromieniania całego ciała z przeprowadzeniem autologicznego przeszczepu szpiku kostnego (TBI-AuBMT) w leczeniu chłoniaków psów (48, 49). TBI-AuBMT jest technicznie trudne do przeprowadzenia i wiąże się z wysokim odsetkiem zejść śmiertelnych, ale stanowi także sposób na uniknięcie chemioterapii podtrzymującej (49). W celu uzyskania jak największych korzyści z TBI-AuBMT przy jak najmniejszej ilości powikłań, badacze próbowali określić wpływ na pacjenta napromieniania jednej, a następnie drugiej połowy ciała u psów z chłoniakiem wieloogniskowym w stanie remisji. Napromienianie połowy ciała pozwala na uniknięcie autologicznego przeszczepu szpiku i z tego powodu jest łatwiejsze do wykonania. W jednym z badań 29 psów poddano napromienianiu połowy ciała po skutecznej chemioterapii indukcyjnej. Ósmego tygodnia napromieniano przednią część ciała, a w 12 tylną. Obserwowane objawy uboczne tego postępowania to wyłysienia ustępujące później samoistnie, gorączka, brak apetytu. Wstępne wyniki badań wskazują, że napromienianie połowy ciała dawką 800 cGy jest dobrze tolerowane przez pacjenta i równie skuteczne jak chemioterapia podtrzymująca u psów w remisji chłoniaka wieloogniskowego.

Wnioski
Chłoniak jest często występującym u psów chemiowrażliwym nowotworem układu krwiotwórczego. Ocena cytologiczna i histologiczna tkanki zmienionej nowotworowo w większości przypadków umożliwia dokładne i ostateczne rozpoznanie. Zdefiniowanie czynników rokowniczych umożliwia lekarzom weterynarii przekazanie właścicielom informacji co do przewidywanej odpowiedzi na leczenie, czasu wolnego od objawów choroby i czasu przeżycia. Szybko rozwijają się nowe metody diagnostyczne, odkrywane są nowe markery i nowe leki. Odkrycie nowych leków zastosowanych w immunoterapii chłoniaków nieziarniczych i chłoniaków skóry z limfocytów T u ludzi sprawia, że lekarze weterynarii mogą mieć nadzieję, że immunoterapia będzie wkrótce stosowana także u psów z chłoniakiem jako jedna z opcjonalnych metod leczniczych.